Приложение № 1
к Порядку приема на обучение по ОП ДО
Заведующей МБДОУ № 19 «Алёнушка»
Аксайского района
И.П.Пономаревой
от___________________________________
____________________________________
(указать полностью Ф.И.О. родителя
(законного представителя) ребёнка)

Паспорт, серия_________№________________

Выдан_______________________________
____________________________________
Адрес места жительства:_______________
____________________________________
(индекс, адрес полностью, телефон)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон, (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка на обучение по образовательным программам
дошкольного образования муниципальное бюджетное дошкольное образовательное
учреждение Аксайского района детский сад №19 «Алёнушка» (МБДОУ №19 «Алёнушка»)
в
группу
общеразвивающей
направленности
с
________________________
в
режиме_______________________________________________________
(желаемая дата зачисления)
(кратковременного пребывания/сокращенного дня,/ полного дня)

Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии)_________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________________________________
Место рождения ребенка________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства ребенка ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Выбор языка образования ребенка_______________________________________________
(Образовательная деятельность может осуществляться на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации, в том числе на русском языке как родном языке, в соответствии с образовательной
программой дошкольного образования).

Сведения о родителях (законных представителях)
Отец: Ф.И.О.(последнее-при наличии)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства отца____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон: сотовый_____________________служебный_______________________________

Адрес электронной почты:_______________________________________________________
Мать: Ф.И.О.(последнее-при наличии)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства матери__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телефон: сотовый_____________________служебный_______________________________
Адрес электронной почты:_______________________________________________________
Дополнительные сведения:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Копии документов, необходимых в соответствии с Порядком приема на обучение по
образовательным программам дошкольного образования, прилагаю.
С уставом, лицензией, основной общеобразовательной программой муниципальное
бюджетное дошкольное образовательное учреждение Аксайского района детский сад №19
«Алёнушка» (МБДОУ №19 «Алёнушка») условиями договора, учебно-программной
документацией, регламентирующими права и обязанности воспитанников и другими
локальными актами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, ознакомлен(а).
Дата: «_____»_____________20____года

Подпись____________________________
(родителя (законного представителя))

Дата: «_____»_____________20____года

Подпись____________________________
(родителя (законного представителя))

Даю согласие в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
Аксайского района детский сад №19 «Алёнушка»(МБДОУ №19 «Алёнушка»)
зарегистрированному по адресу: 346715, Ростовская область, Аксайский район, хутор
Камышеваха, проспект Изумрудный, дом 34/4, на обработку моих персональных данных
и
персональных
данных
моего
ребенка_____________________________________________
год
рождения______________________________
в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения
соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок
действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного
образования.
Дата: «_____»_____________20____года

Подпись____________________________

Дата: «_____»_____________20____года

Подпись____________________________

(родителя (законного представителя))
(родителя (законного представителя))

Powered by TCPDF (www.tcp df.o rg)