Приложение № 2
к Порядку приема на обучение в муниципальное бюджетное дошкольное
образовательное учреждение Аксайского района детский сад №19 «Алёнушка»
(МБДОУ №19 «Алёнушка»)

Форма согласия родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя полностью¸ дата рождения)

Проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
серия ___________ № __________________выдан __________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________«_______»__________________ 20_____г.
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Являющий((ая)ся родителем, законным представителем: опекуном,
приемным родителем несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)

попечителем,

как законный представитель на основании_________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя несовершеннолетнего

_________________________________________ серия ___________ №_________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных
данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным бюджетным дошкольным
образовательнным учреждением Аксайского района детский сад №19 «Алёнушка»(МБДОУ №19
«Алёнушка») моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего(ей)
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью¸ дата рождения)
к которым относятся: данные свидетельства о рождении, данные медицинского заключения, адрес
проживания, контактные телефоны, паспортные данные родителей, должность и место работы родителей,
использование фотоматериалов и видеоматериалов образовательной деятельности с участием детей и
родителей на сайте МБДОУ.
Я даю согласие на использование персональных данных в целях: реализации права на получение
общедоступного дошкольного образования и полноценного развития
моего ребенка, медицинского
обслуживания, ведения статистики; предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с
моими персональными данными и персональными данными несовершеннолетнего, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств; обрабатывать
мои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего посредством внесения их в
электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные
документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, а также посредством формирования
личного дела в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.
Настоящее согласие дано мной «______» ____________ 20____г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного
документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с
уведомлением о вручении либо вручен лично представителю Оператора в установленном порядке.

Дата: « ____»_________________20_____г.
Подпись ______________________ /______________________________________________/
( Подпись субъекта (представителя субъекта) персональных данных)